• جنس مرد زن

• تحصیلات :……………… ۳- تحصیلات همسر:……………………

• سال تولد: …………………. ۵- سال تولد همسر: ……………………

۶- شغل :………………. ۷- شغل همسر :……………………..
۸- سال ازدواج: ……………………….
۹- آیا با همسر خود خویشاوند هستید؟ بله ۲- خیر
۱۰- محل تولد : شهر روستا
۱۱- در حال حاضر اعضای خانواده شما که با هم زندگی می­کنید چه تعداد هستند؟. ……………..

• به طور میانگین میزان درآمد خانواده شما در یک ماه چقدر است؟

۱) زیر ۴۰۰ هزار تومان ۲) بین ۴۰۰ تا ۶۰۰ هزار تومان ۳) ۶۰۰ تا ۱ میلیون ۴) ۱ میلیون تا یک و نیم میلیون
۵) یک و نیم میلیون تا ۲ و نیم میلیون ۶) دو و نیم میلیون و بیشتر

• چند بار تا کنون شما (یا همسرتان) حامله شده اید؟ ………………. تجربه حاملگی نداشته ایم

• چند فرزند زنده به دنیا آورده اید؟ ……………………………..چند پسر؟ ……………. چند دختر؟ ………………….

• آیا هیچکدام از فرزندان شما ناخواسته بوده ­اند؟ ۱- بله ۲- خیر

• آیا تجربه سقط جنین داشته­اید؟ ۱- بله ۲- خیر در صورت بلی چند بار؟ …………

• سقط جنین اختیاری بوده یا غیر اختیاری؟ ۱- اختیاری ۲- غیر اختیاری

• کدامیک از روش­های جلوگیری از حاملگی را می­شناسید؟ (اگر بیش از یک مورد بوده است علامت بزنید)

• آی.یو.دی ۲- قرص ۳- دیافراگم، اسفنج، ژله ۴- نورپلانت ۵- کاندوم ۶- دوره اطمینان

۷- روش طبیعی (عزل) ۸- عقیم کردن زنان ۹- عقیم کردن مردان ۱۰- تزریق

• تجربه استفاده از کدامیک از روش­های بالا را دارید؟ عدد موارد استفاده شده را بنویسید. ……………………

• آیا بین ازدواج و تولد اولین فرزندتان، از وسیله جلوگیری استفاده می­کرده یا می­کنید؟بله ۲- خیر

• آیا شما هیچگونه آموزشی در مورد استفاده از تنظیم خانواده و روش­های تنظیم خانواده داشته اید؟ بله ۲- خیر

• این آموزش در کجا به شما ارائه داده شد؟

- مدرسه - دانشگاه - خانه بهداشت یا مرکز بهداشت- مطب دکتر - سایر (ذکر شود)………………

• آیا شما روش­های اضطراری تنظیم خانواده را می شناسید؟ بله خیر چه روشی را می­شناسید؟ ……..

• • شما برای تهیه و استفاده از روش­های جلوگیری از بارداری در حال حاضر از چه مکانی استفاده می کنید؟

۱- بیمارستان دولتی ۲- خانه بهداشت ۳- مرکز بهداشت ۴- کلینیک خصوصی ۵- داروخانه ۶- مطب دکتر زنان

• به نظر شما آیا باید به دختران و پسران مجرد آموزش­های جنسی و شیوه های تنظیم خانواده آموزش داده شود؟

بله ۲- خیر

• در حال حاضر اطلاعات خود در مورد تنظیم خانوده و بهداشت باروری را بیشتر از کجا می­گیرید؟

-دوستان - رسانه ها (تلویزیون و یا مجلات) - مادر خانه بهداشت - اینترنت -سایر ……….

• شما فکر می­کنید داشتن چند بچه برای خانواده­های امروزی، ایده آل ترین حالت است؟ ……………