با بهره گرفتن از آزمون های عصب - روان شناختی استاندارد شده دارک و همکاران (۲۰۰۰) عملکرد ۳۰ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۳۰ فردی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند (گروه کنترل) را که از نظر سن، جنس، تحصیلات همتا شده بودند را در عملکرد روانی- حرکتی، پردازش اطلات، توجه، حافظه کوتاه مدت، حافظه بلند مدت و حل مسأله مورد بررسی قرار دادند. عملکرد بیماران تحت درمان با متادون در تمام آزمون ها در مقایسه با گروه کنترل بدتر بود. طیف گسترده ای از اختلالات قابل توجه بود. با این حال نتیجه گیری از این پژوهش بنا بر این ، دلایل محدود است. اول : گروه ها از نظر هوش همتا نبودند. تست مورفین منفی (آزمایش ادرار) قبل از آزمون ها انجام نشده بود و هم چنین نسبت بیشتری از بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون در این پژوهش گزارش کرده بودند که قبل از انجام آزمون ها از انواع مواد مخدر استفاده کرده بودند از جمله بنزودیازپین ها که اثر آن ها مستند شده است که بر آزمون ها خدشه وارد می کنند. در نتیجه افتراق اثرات استفاده از اپیوئیدها از دیگر مواد حاد دشوار است. دوم: یک شیوع بالا از ضربه به سر گزارش شده بود. در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون ۶۷% و در حالی که در گروه کنترل فقط۲۰% ضربه به سر گزارش شده بود. که ممکن است به اختلال در عملکرد بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون کمک کند. سوم: بعضی از آزمودنی ها از مصرف متادون انصراف داده بودند و آزمون ها قبل از مصرف دوز روزانه متادون انجام شده بود ( دارک، سیمز، مک دونالد و ویچز، ۲۰۰۰؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷).
با بهره گرفتن از آزمون های استاندارد شده توسط هیئت ایمنی اتریش برای ارزیابی مهارت های رانندگی (آزمون عمل و عکس العمل) اسپکا و همکاران (۲۰۰۰) عملکرد ۵۴ بیمار تحت درمان با متادون را با ۵۴ فرد بدون سابقه مصرف مواد (گروه کنترل) با یکدیگر مقایسه کردند. گروه ها از لحاظ سن، جنس و تحصیلات همتا شده بودند. گروه تحت درمان با متادون در تکلیف ادراک محرک نما^[۴۵] دچار اختلال بودند. آزمونی که ۷ دقیقه است و از شرکت کنندگان خواسته می شود تصمیم بگیرند که الگوهای مقایسه ای، یکسان یا متفاوت از الگوی هدف هستند و یک تکلیف که نیاز به ظرفیت بالا برای یک پارچه سازی اطلاعات تحت شرایط با فشار بالا است. در تکلیف انتخاب زمان واکنش گروه تحت درمان با متادون سریع تر از گروه شاهد بودند اما تعداد اشتباهات بیشتری داشتند. در دو تکلیف ردیابی بصری^[۴۶] گروه تحت درمان با متادون دقیق تر ولی کندتر بودند. قدرت مهم این پژوهش حجم نسبتاَ بزرگ نمونه بوده است. اگر چه تست مورفین ۳۸ نفر از گروه تحت درمان نگهدارنده با متادون مثبت بود و از مطالعه خارج نشده بودند در نتیجه توجه به اثرات استفاده ازمواد مخدر اپیوئید و دیگر اثرات حاد مواد مخدر قابل توجه است. با این حال تجزیه و تحلیل داده ها نشان داد که عملکرد گروه های تحت درمان با متادون، که آزمایش مورفین آنها مثبت یا منفی بود ، تفاوت قابل توجهی وجود نداشت(اسپکا، فینکبیتر، لودیمن، لایفرت، گلوویگ و همکاران ، ۲۰۰۰؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷).

در پژوهش انجام شده در آزمایشگاه مینتزر و استیتز (۲۰۰۲) عملکرد ۱۸ بیمار متادونی و ۲۱ آزمودنی سالم را که از نظر جنس، نژاد، سن، تحصیلات، وضعیت اشتغال، سطح خواندن، هوش و آزمایش مورفین منفی همتا شده بودند در سرعت روانی- حرکتی (آزمون جایگزینی نماد-رقم)، آزمون های کامپیوتری^[۴۷] و حافظه کاری ارزیابی کردند. بیماران مصرف کننده متادون نسبت به گروه سالم در مقیاس های حافظه کاری، توجه انتخابی و تصمیم گیری به طور معناداری عملکرد ضعیف تری داشتند. این پژوهش شواهدی از دامنه گسترده ای از اختلالات را نشان می دهد (مینتز واستیز، ۲۰۰۲؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷). روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷) زمان واکنش دیداری ساده^[۴۸] و عملکرد مستمر (اندازه گیری توجه مستمر^[۴۹]) را در ۱۲ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون را که تا یک ماه قبل از اجرای آزمون از ماده مخدر استفاده نکرده اند (تأیید از طریق آزمایش ادرار) یا خیلی کم از ماده مخدر استفاده کرده بودند را با ۱۲ آزمودنی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند را با یکدیگر مقایسه کردند. دو گروه از نظر سن همتا شده بودند. نتایج پژوهش آنها نشان داد که گروه تحت درمان با متادون در عملکرد زمان واکنش دیداری ساده و توجه مستمر نقصان نشان ندادند. نتایج پژوهش آنها به دلیل برخی از محدودیت ها (گروه ها از نظرتحصیلات و بهره هوشی همتا نبودند) که بر عملکردهای شناختی تأثیرگذار است و تعداد کم ابزارهای پژوهش، شواهدی در مورد این که درمان نگهدارنده با متادون اختلالی در عملکرد های شناختی ایجاد نمی کند، را ارائه نمی دهد (روتنبرگ، اسکوتنفلد، مایر، کراس و گروس، ۱۹۷۷؛ نقل از مینتز،۲۰۰۷).
گریورت و همکاران (۱۹۹۷) عملکرد حافظه ۳۰ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۳۱ بیمار تحت درمان با لوو- آلفا استیل متادول را با گروه کنترل، ۲۴ فردی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند را در سه زمان جداگانه قبل از شروع دارو درمانی، یک ماه و سه ماه بعد از دارو درمانی مورد مقایسه قرار دادند. گروه ها از نظر سن، جنس، تحصیلات، قومیت و وضعیت اشتغال همتا شده بودند. تفاوت معنی داری در سه فاصله زمانی بین گروه ها وجود نداشت. هم چنین بین دو گروه که تحت درمان دارویی بودند قبل و بعد از دارو درمانی تفاوتی وجود نداشت (گریورت، ماسوور وگلداشتین، ۱۹۷۷؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷). گروبر و همکاران (۲۰۰۶) پژوهشی را انجام دادند که درمان نگهدارنده با متادون عملکردهای شناختی را پس از دو ماه بهبود می بخشد آنها عملکردهای شناختی را در ۱۷ بیمار وابسته به مواد مخدر (مرد ۱۱=n، زن۶=n) در محدوده سنی ۴۵-۱۸ سال در ابتدای ورود به درمان نگهدارنده با متادون و دو ماه پس از شروع درمان مورد بررسی قرار دادند. افراد بهبودی معنا داری را نسبت به شروع درمان در آزمون های حافظه یادگیری کلامی^[۵۰] (فراخوان فوری و فراخوان با تأخیر)، حافظه دیداری- فضایی^[۵۱](کپی کردن اشکال)، نشان دادند. هم چنین در آزمون (نماد- رقم) برای سنجش سرعت روانی-حرکتی و حافظه کاری عملکرد آزمودنی ها بهبودی قابل توجهی را نشان داد. با توجه به آزمون های انجام شده ظرفیت توجه و حافظه آزمودنی ها افزایش یافته بود و تکرار استفاده از مواد مخدر (شاخص شدت اعتیاد) نسبت به شروع مطالعه کاهش یافته بود. اگر چه در صد کل نمونه ادرار برای مواد غیر قانونی اضافی مثبت کمی افزایش یافته بود ولی این نتایج تأثیری بر روی بهبود عملکرد شناختی نداشت و نتایج نشان داد که بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون بهبودی قابل توجهی در عملکرد های شناختی نشان داده اند (گروبر، سیلوری، رنشاو، تیزولس، پولاک و همکاران، ۲۰۰۶).
ورجو و همکاران (۲۰۰۵) عملکرد عصب روان شناختی بیماران مصرف کننده ی متادون را با مصرف کنندگان در حال پرهیز هرویین ( مصرف کننده ی سابق مواد که در حال پرهیز بودند و هیچ دارویی مصرف نمی کردند) از نظر توجه دیداری فضایی، سرعت پردازش و عملکرد اجرایی مقایسه کردند. نتایج نشان داد که بیماران مصرف کننده ی متادون در سرعت پردازش، توجه دیداری- فضایی و آزمون های انعطاف پذیری شناختی عملکرد ضعیف تری داشتند و نیز در حافظه فعال، استدلال قیاسی این بیماران، در مقایسه با مصرف کنندگان در حال پرهیز هرویین دقت کمتری دیده شد (ورجو، تریبیو، اروزوکو، پوئنت، پرز و همکاران، ۲۰۰۵؛ نقل از عبیدی زادگان، مرادی و فرنام، ۱۳۷۸). برای بررسی کارکردهای اجرایی در بیماران تحت درمان با متادون عبیدی زادگان و همکاران (۱۳۸۷) ۲۵ بیمار تحت درمان با متادون، ۲۵ مصرف کننده ی سابق مواد که در حال پرهیز بودند و ۲۵ فرد عادی (گروه کنترل) را در دسته بندی کارت های ویسکانسین با یکدیگر مقایسه کردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که بیماران دریافت کننده متادون، نسبت به دو گروه دیگر، در دسته بندی کارت های ویسکانسین عملکرد ضعیف تری دارند در حالی که مقایسه داده های دو گروه بهبود یافته و بهنجار حاکی از آن بود که عملکرد آنها در آزمون دسته بندی کارت های ویسکانسین تفاوتی ندارد (عبیدی زادگان، مرادی و فرنام،۱۳۸۷).
۲-۱۰- ۲- اثر درمان های نگهدارنده با بوپرنورفین و متادون بر عملکردهای شناختی
در پژوهشی رپیلی و همکاران (۲۰۰۷) عملکرد های شناختی بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین/ نالوکسان را در طول درمان نگهدارنده با گروه کنترل (گروه سالم) مقایسه کردند. آن ها عملکرد ۱۶ بیمار تحت درمان با متادون، ۱۷ بیمار تحت درمان با بوپرنورفین / نالوکسان و ۱۷ فرد سالم (گروه کنترل) را با یکدیگر مقایسه کردند. بیماران تحت درمان با متادون در مقایسه با بیماران تحت درمان با بوپرنورفین / نالوکسان در زمان واکنش ساده^[۵۲] به طور معنا داری کندتر بودند. در آزمون برو/ نرو^[۵۳] زمان واکنش ساده بیماران تحت درمان با متادون به طور معناداری کندتر از گروه کنترل بود. هر دو گروه نسبت به گروه کنترل در حافظه کاری و یادگیری فهرست کلامی ضعیف تر بودند. در یادآوری داستان فقط بیماران تحت درمان با متادون پایین تر بودند. وقتی بیماران تحت درمان با متادون با توجه به متوسط دوز مصرفی به دو گروه تقسیم شدند. گروه بیماران با دوز کم
(۸ = n و متوسط دارو ۴۰ میلی گرم) در زمان واکنش ساده به طور معناداری بهتر از گروه بیماران با دوز بالا (۸ = n و متوسط دارو ۶۷ میلی گرم) بودند. نقصان در توجه فقط ممکن است در بیماران تحت درمان با متادون در مرحله اولیه درمان دیده شود که ممکن است اختلال آن ها وابسته به دوز باشد و نقصان در حافظه کاری در هر دو گروه مشترک بود، نقصان در حافظه کلامی در گروه تحت درمان با متادون بیشتر بود. درمجموع حفظ عملکردهای شناختی در گروه تحت درمان با بوپرنورفین/نالوکسان بهتر از گروه تحت درمان با متادون بود. حداقل زمانی که بوپرنورفین همراه با بنزودیازپین ها استفاده می شود (رپیلی، فابریتوس، الهو، سالاسپرو، واهلبک و همکاران، ۲۰۰۷). درمطالعه دیگری گیاکموزی و همکاران (۲۰۰۸) در یک آزمایش بالینی تصادفی تأثیر متادون و بوپرنورفین را بر عملکردهای شناختی و حافظه ۳۷ بیمار وابسته به مواد مخدر که تحت درمان متادون و بوپرنورفین قرار داشتند را مورد مقایسه قرار دادند. نمونه شامل ۲۴ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۱۳ بیمار تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین بود. این مطالعه در یک آمبولانس مواد مخدر در انسبروک در طول یک دوره ۸ هفته ای انجام شد. عملکردهای شناختی شامل یادگیری کلامی، حافظه کاری، انعطاف پذیری شناختی، عملکردهای اجرائی و سرعت روانی - حرکتی بود. بین دو گروه در سرعت روانی - حرکتی و عملکردهای اجرایی و انعطاف پذیری شناختی تفاوت معنی داری پیدا نشد. جز این که بیماران تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین در عملکرد حافظه کلامی و در یادآوری لیست کلامی و یادآوری با تأخیر کلمات نسبت به گروه تحت درمان با متادون بهتر بودند. علاوه بر این گروه تحت درمان با بوپرنورفین در حافظه کاری در آزمون کلمات مشابه (آزمون نماد- رقم) در مقایسه با گروه تحت درمان با متادون عملکرد بهتری داشتند.
نتایج پژوهش آن ها نشان داد که بوپرنورفین عملکردهای شناختی را بهتر حفظ می کند حداقل وقتی که همراه با بنزودیازپین ها مصرف می شود و هم چنین عملکردهای شناختی وقتی که افراد مدت زمان بیشتری در درمان نگهدارنده با بوپرنورفین بودند بهتر بود (گیاکموزی، تیل، ریمل، گاربر و ارتل،۲۰۰۸). رپیلی و همکاران (۲۰۰۹) برای مقایسه عملکرد حافظه در بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین همراه با بنزودیازپین ها که از عملکرد حافظه شکایت داشتند در مقابل گروه کنترل (شرکت کنندگان سالم) پژوهشی را انجام دادند. آن ها ۱۳ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون و ۱۵بیمار تحت درمان نگهدارنده با بوپرنورفین یا بوپرنورفین/نالوکسان و ۱۵ شرکت کننده سالم را در حافظه کاری، حافظه فوری کلامی و تحکیم حافظه را در دو ماه اول شروع درمان (مرحله یک) و بین ۶ تا ۹ ماه بعد از پذیرش درمان جایگزینی (مرحله دوم ) با یکدیگر مقایسه کردند. عملکرد هر دو گروه از نظر آماری در مقابل گروه کنترل در حافظه کاری در مرحله یک و دو درمان ضعیف تر بود. هم چنین در اندازه گیری لیست یادگیری به عنوان آزمون حافظه کلامی فوری در مرحله یک نتایج بیماران در مقایسه با گروه کنترل ضعیف تر بود. هر دو گروه، بیماران از حافظه خود در مقایسه با گروه کنترل بیشتر شکایت داشتند. بیماران با شکایت بیشتر از حافظه خود در مقایسه با آن هایی که از عملکرد حافظه خود کمتر شکایت داشتند در مرحله دوم آزمایش از لیست یادگیری که در مرحله یک آموخته بودند را کمتر به یاد آوردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که این امکان وجود دارد که نقصان در حافظه کاری در میان این بیماران نسبتاً دایمی باشد و نقصان در حافظه کلامی فوری نیز ممکن است در آن ها دیده شود.
با کمال تعجب در تحکیم حافظه در گروه ها تفاوت معنی داری وجود نداشت. نتایج پژوهش آنها نشان داد بهبود عملکرد حافظه بیماران سوء مصرف کننده مواد مخدر که تحت درمان های نگهدارنده هستند طول میکشد و ممکن است بین شکایت آنها از حافظه و دارو ارتباط وجود داشته باشد (رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، ۲۰۰۹).
در بسیاری از پژوهش ها نه در تمام پژوهش های عصب روان شناختی بیماران وابسته به مواد مخدر که تحت درمان با بوپرنورفین هستند نقصان شناختی کمتری در مقایسه با افرادی که تحت درمان با متادون هستند نشان می دهند. به منظور بررسی این فرضیه که مزیت شناختی بوپرنورفین بیشتر از متادون است رپیلی و همکاران (۲۰۱۱) یک پژوهش غیر تصادفی پیگیری عصب روان شناختی در یک نمونه غیر انتخابی از بیماران تحت درمان با متادون در برابر بوپرنورفین انجام دادند. در مرحله اول پژوهش ۱۴ بیماری که با بوپرنورفین درمان می شدند و ۱۲ بیماری که با متادون درمان می شدند و مدت دو ماه در درمان بودند قرار داشتند. مرحله دوم شامل بیمارانی بود که ۶ تا ۹ ماه در درمان بودند و مرحله سوم شامل بیمارانی بود که ۱۲ تا ۱۷ ماه در درمان بودند و ۱۴ آزمودنی سالم (گروه کنترل) را در فواصل زمانی مشابه با یکدیگر مقایسه کردند. بنزودیازپین ها و سایر ترکیبات روان گردان در میان بیماران مشترک بود. در مرحله دوم و سوم تعداد بیماران ۳۶ نفر بود. در مرحله اول بیماران تحت درمان با متادون در آزمون های توجه، حافظه کاری و حافظه کلامی در مقایسه با گروه کنترل عملکرد پایین تری داشتند. گروه تحت درمان با بوپرنورفین برای اولین مرحله در تکلیف حافظه کاری، تکلیف شنوایی گام به گام و حافظه کلامی نسبت به گروه کنترل عملکرد پایین تری داشتند. در تکلیف دوم حافظه کاری آزمون توالی حروف - ارقام عملکرد آنها بین مرحله دوم و سوم بهبود یافته بود.
در بخش دوم تنها اعضای دو گروه متادون و بوپرنورفین با یکدیگر مقایسه شدندکه به طور معنی‏داری در عملکرد توجه و توالی حروف - ارقام پیشرفت کرده بودند. تکرار سوء مصرف مواد در ماه قبل از زمان آزمون با عملکرد ضعیف در توالی حروف - ارقام همراه بود. نتایج پژوهش آن ها نشان داد که در مطالعات بالینی غیر تصادفی بیماران تحت درمان با بوپرنورفین عملکرد بهتری در مقابل بیماران تحت درمان با متادون دارند (رپیلی، فابریتوس کالسکا و الهو، ۲۰۱۱). برای بررسی این که آیا بین عملکردهای شناختی بیماران تحت درمان جایگزینی و متغیرهای درمان ارتباط وجود دارد رپیلی و همکارانش(۲۰۱۲ ) پژوهشی را انجام دادند. آنها عملکردهای شناختی ۱۰۴ بیمار وابسته به مواد مخدر را که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین قرار داشتند را مورد مقایسه قرار دادند. بیماران را در دو گروه ۵۲ نفری قرار دادند و توجه، حافظه کاری، حافظه کلامی و حافظه دیداری آن ها را پس از آن که حداقل ۶ ماه در درمان قرارداشتند را مورد مقایسه قرار دادند. نتایج پژوهش آنها نشان داد که بیماران تحت درمان با بوپرنورفین در آزمون زمان واکنش ساده نسبت به گروه تحت درمان با متادون عملکرد بهتری داشتند و هیچ تفاوت معنی داری بین دو گروه در عملکردهای شناختی پیدا نشد. در هر دو گروه در درمان جایگزینی حدود ۱۰% از عملکرد توجه با متغیرهای درمان مواد مخدر پیش بینی می شود. استفاده از داروی بنزودیازپین در حدود ۱۰% از واریانس عملکرد حافظه کاری را پیش بینی می کند. درمان با بیش از یک داروی دیگر روان گردان (نسبت به اپیوئید یا بنزودیازپین) و استفاده مکرر از مواد در طول یکماه گذشته در حدود ۲۰% از عملکرد حافظه کلامی را پیش بینی کرد. اگر چه این مطالعه رابطه علت و معلولی بین استفاده از مواد مخدر و عملکردهای شناختی را اثبات نمی کند.
اما نتایج بررسی آن ها نشان داد که عملکردهای شناختی بیماران در درمان جایگزینی مواد با متغیرهای درمان آن ها همراه است (رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، ۲۰۱۲). برای بررسی عمل و عکس العمل رانندگی در افراد تحت درمان نگهدارنده با متادون وبوپرنورفین سویکا و همکاران (۲۰۰۵) عملکردهای شناختی ۶۲ بیمار وابسته به مواد مخدر را که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین بودند را در ابتدای شروع درمان و ۸ تا ۱۰ هفته بعد از شروع درمان در ادراک دیداری^[۵۴]، توجه انتخابی^[۵۵]، هوشیاری^[۵۶] ، واکنش پذیری^[۵۷] و تحمل به تنش^[۵۸] با یکدیگر مقایسه کردند. در ابتدا و قبل از شروع پژوهش ۱۶ نفر (۲۶%) از در مان خارج شده بودند و آزمون ها بر روی ۲۴ بیمار تحت درمان متادون و ۲۲ بیمار تحت درمان با بوپرنورفین اجرا شد. ۳۹ نفر از شرکت کنندگان (۸۵%) از ۴۶ بیمار در هفته ۸ تا ۱۰ از حشیش، بنزودیازپین ها و سایر مواد مخدر استفاده کرده بودند. فقط ۷ نفر آزمایش ادرارشان منفی بود. در ابتدا تفاوتی در آزمون های توجه و فراخنای ارقام و سیالی واژگان بین دو گروه وجود نداشت. اما ۸ تا ۱۰ هفته پس از درمان، بیماران تحت درمان با بوپرنورفین در بعضی از خرده آزمون ها مانند آزمون دید محیطی^[۵۹] ( دو خرده آزمون ردیابی و سرعت واکنش) نتایج بهتری را در تکلیف ردیابی نشان دادند. ولی در سرعت واکنش تفاوتی در بین دو گروه مشاهده نشد. در آزمون سرعت واکنش گروه تحت درمان با بوپرنورفین خطای کاذب کمتری نسبت به گروه متادون داشتند. بین دوز مصرفی بوپرنورفین و نتایج بعضی از خرده آزمون ها ارتباط متوسطی وجود داشت. هم چنین بین سن و زمان واکنش و مدت زمان وابستگی به مواد مخدر و نتایج برخی از خرده آزمون‏ها ارتباط کمی وجود داشت. نتایج بالینی این پژوهش تمایل به عملکرد روانی - حرکتی بهتر در گروه تحت درمان با بوپرنورفین در مقایسه با گروه تحت درمان با متادون را در برخی از حوزه های مورد آزمایش نشان می دهد، اما تفاوت قابل توجهی در بسیاری از آزمون ها به دست نیامد. بعضی از محدودیت های این طرح شامل تعداد کم نمونه و تعداد بالایی از تست مثبت حشیش یا دیگر مواد در هر دو گروه بود (سویکا، هوک، کاگر، لهنر، کوفتر، ۲۰۰۵: گیاکموزی همکاران، ۲۰۰۸).
۳-۱۰-۲- مطالعات مدیریت دارو
روتنبرگ و همکاران (۱۹۷۷) نشان دادند که یک دوز اضافی تا ۱۰ میلی گرم در ۱۲ بیمار تحت درمان نگهدارنده با متادون که روزانه ۲۰ تا ۷۰ میلی گرم متادون مصرف می کنند بر روی عملکرد آن ها در مجموعه ای از آزمون ها که شامل آزمون ضربه زنی با انگشت، سرعت واکنش دیداری، حذف رقم (اندازه­ گیری توجه مستمر) و فراخوان فوری و با تأخیر است اثری ندارد (روتنبرگ، اسکوتنفلد، مایر، کراس و گروس،۱۹۷۷؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷). گوران و همکاران (۱۹۹۹) اثرات افزایش دوز متادون را در بیماران نشان دادند. آن ها در یافتند که افزایش دوز متادون در بیماران اغلب تا ۳۳% بر روی عملکرد ۱۸ بیمار تحت درمان با متادون که دوز روزانه آن ها ۲۰ تا ۸۰ میلی گرم بود (متوسط دوز روزانه ۴۴ میلی گرم) تأثیری ندارد (کوران، بولتون، ونگیگرانت و اسمیت، ۱۹۹۹؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷ ).
لینی و همکاران (۲۰۰۳) با بهره گرفتن از طرح گروه های مستقل افراد وابسته به مواد مخدر را که تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین بودند را در آزمون شبیه سازی رانندگی با توجه به مقدار (دوز) مصرف دارو با یکدیگر مقایسه کردند. گروه متادون شامل ۱۰ آزمودنی با مقدار متوسط ۴۸ میلگرم مصرف روزانه متادون وگروه بوپرنورفین شامل ۱۱ آزمودنی با مقدار متوسط ۱۴٫۴ میلی گرم مصرف روزانه بوپرنورفین بودند. نتایج پژوهش آن ها تفاوتی را در بین عملکرد دو گروه نشان نداد. علاوه بر این هیچ یک از گروه های، تحت دارو درمانی نسبت به گروه شاهد که از نظر سن همتا شده بودند آزمون را بدتر انجام ندادند.
با توجه به این فرضیه که بوپرنورفین آسیب کمتری وارد می کند در این پژوهش عدم آسیب در گروه متادون احتمالاً به دلیل مقدارمصرف، کم متادون بوده است (لینی، دایتز، رومبولد،ردمن و ترایگز، ۲۰۰۳؛ نقل از مینتز، ۲۰۰۷).
در یک پژوهش دو سر کور و طرح درون آزمودنی متقاطع مینتز و همکاران (۲۰۰۴) با بهره گرفتن از دوز مزمن بوپرنورفین/ نالوکسان (۳۲٫۸ ،۱۶٫۴ ،۸٫۲ میلی گرم قرص های زیرزبانی) در معتادان وابسته به مواد مخدر را، پس از یک دوره ۱۰-۷ روزه بعد از تکرار دوز مورد نظر بررسی کردند. نتایج پژوهش آن ها نشان داد فقط یک اختلال قابل توجه در عملکرد حافظه رویدادی^[۶۰]در بیماران مصرف کننده دوز ۳۲٫۸ میلی گرم نسبت به ۱۶٫۴ و ۸٫۲ میلی گرم بوپرنورفین/نالوکسان دیده شد. با توجه به اینکه اختلال در حافظه رویدادی فقط در بالاترین دوز دیده شد. در دارو درمانی با بوپرنورفین توصیه به تجویز دوز ۲۴-۴ میلی گرم شده است. از محدودیت های این پژوهش عدم وجود گروه دارونما و گروه شاهد است(مینتز،کوریاو استارین، ۲۰۰۴؛ نقل از مینتز ۲۰۰۷).
۱۱-۲- خلاصه
سوء استفاده از مواد مخدر در حدود ۴/۰ درصد از جمعیت جهان را در محدوده سنی ۶۴- ۱۵ سال را تحت تأثیر قرار داده است (دفتر سازمان ملل متحد جرم و جنایت، ۲۰۰۷؛ نقل از رپیلی، فابریتوس، کالسکا و الهو، ۲۰۱۲). بسیاری از افراد موفق به کامل کردن درمان نمی شوند و در ترک مواد مخدر شکست می خورند. درمان استاندارد برای این افراد درمان جایگزینی مواد مخدر است که به عنوان درمان نگهدارنده مواد مخدر شناخته شده است (رپیلی و همکاران ، ۲۰۱۲). در برنامه های گذشته قطع مواد مخدر در معتادان تأکید بر بستری شدن بیماران وجود داشت ولی در حال حاضر تأکید بر روی درمان جایگزینی و به صورت سرپایی است. در درمان جایگزینی هدف قطع مواد مخدر در درجه اول نیست بلکه کاهش خطرات و آسیب هایی است که در ارتباط با مواد مخدر وجود دارد. هم چنین بهبود یک پارچگی اجتماعی و قطع دور باطل مصرف مواد و اعمال مجرمانه مربوط به مواد مخدر است (ویچن و همکاران، ۲۰۰۵).
متادون و بوپرنورفین آگونیست های مواد مخدر هستند که از علائم قطع مصرف مواد مخدر جلوگیری می کنند و هم چنین باعث کاهش ولع مصرف مواد مخدر می شوند (والش و ایسنبرگ، ۲۰۰۳؛ دل و نیزوندر، ۱۹۶۸؛ نقل از رپیلی و همکاران، ۲۰۱۲). هر دو دارو به جای مواد مخدر مورد استفاده قرار می گیرند و هم چنین به عنوان درمان نگهدارنده مواد مخدر شناخته شده اند. درمان نگهدارنده مواد مخدر باعث کاهش غیر قانونی استفاده از مواد مخدر می شود و هم چنین موجب کاهش بیماری های جسمی، مرگ و میر و مشکلات روانی و اجتماعی در بیماران وابسته به مواد مخدر می شود (والش و ایسنبرگ، ۲۰۰۳؛ دل و نیزوندر، ۱۹۶۸). خطر اختلال عصب شناختی در سوء مصرف کنندگان مواد مخدر بسیار است و بهبودی ممکن است که در ضمن قطع مصرف مواد رخ دهد (داویس و همکاران، ۲۰۰۲؛ نقل از گیاکموزی و همکاران، ۲۰۰۸). از آنجایی که هدف مشترک در برنامه های نگهدارنده بهبود کیفیت زندگی و درمان روانی موفقیت آمیز و اشتغال به کار کسانی است که تحت درمان هستند هر یک از آن ها با عملکرد شناختی خوب در ارتباط است. اثرات شناختی درمان نگهدارنده در مطالعات تجربی و بالینی مختلف مورد بررسی قرار گرفته اما نتایج مخلوط بوده‏اند. در بسیاری از پژوهش ها نه در تمام پژوهش های عصب روان شناختی بیماران وابسته به مواد مخدر که تحت درمان با بوپرنورفین هستند نقصان شناختی کمتری در مقایسه با افرادی که تحت درمان با متادون هستند نشان می دهند. نقصان شناختی و استفاده های متعدد از مواد روان گردان در افراد تحت درمان به مواد مخدر مشترک است. این مهم است که بدانیم تفاوت های شناختی در بین بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین پایدار است و عملکردهای شناختی با چه عواملی مرتبط هستند (رپیلی و همکاران ، ۲۰۱۱). هم چنین دوز مزمن و حاد دارو چه تأثیری بر عملکردهای شناختی دارد. در مطالعات مختلف با بهره گرفتن از دوز مزمن متادون، تحمل به متادون گزارش شده است.
در پژوهش های مختلف بین افراد تحت درمان نگهدارنده با متادون در مقایسه با گروه کنترل در تکالیف روانی- حرکتی و شناختی تفاوتی گزارش نشده است در حالی که بعضی از پژوهش ها با بهره گرفتن از محدوده وسیع تری از آزمون ها به این نتیجه رسیده اند که عملکرد در بیماران تحت درمان با متادون در مقایسه با مصرف کنندگان سابق مواد مخدر (بدون استفاده از دارو) و گروهی که سابقه مصرف مواد مخدر نداشتند (گروه کنترل) دچار اختلال شده است. با این حال این اختلالات مکرراَ با گروه کنترل (گروه سالم) مقایسه شده اند. اثرات مشاهده شده را نمی توان به طور مستقیم به اثرات متادون نسبت داد. زیرا سابقه و استفاده مداوم از مواد مخدر و سبک زندگی می‏تواند در نتایج مشاهده شده تأثیر داشته باشد. هم چنین استفاده از مواد مخدر دیگر و وضعیت تغذیه، ضربه به سر که باعث افتراق گروه کنترل و گروه تحت درمان با متادون می شود. برخی از محدودیت های پژوهش های گذشته تعداد کم بیماران شرکت کننده در آزمون (حجم کم نمونه) و نامساوی بودن گروه ها و تفاوت در دوز روزانه دارو بوده که به طور معنی داری مقدار دارو در گروه متادون بیشتر از گروه بوپرنورفین بوده است و هم چنین تعداد بالایی از تست مثبت به حشیش یا مواد دیگر در گروه ها (عدم کنترل برای استفاده همزمان از داروهای دیگر) در زمان اجرا آزمون بوده است.
مطالعات علمی کمی برای مقایسه عملکردهای شناختی در مورد بیماران تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین انجام شده است و اطلاعات کمی در مورد اثرات حاد و مزمن از متادون وبوپرنورفین بر روی عملکرد شناختی بیماران تحت درمان نگهدارنده انجام شده است. پژوهش حاضر سعی بر آن دارد که در این مطالعه افرادی را که تحت درمان هستند و فقط سابقه مصرف تریاک و شیره قبل از شروع درمان داشته اند را با توجه به دوز مصرفی (مزمن، حاد) مورد آزمون قرار دهد. برای کنترل استفاده از مواد در زمان قبل از ورود به آزمون تست مورفین منفی انجام می شود. هم چنین از آن جایی که در اکثر کشورها از بنزودیازپین ها هم در طی درمان استفاده می شود ولی این روش درمانی در ایران متداول نیست با پژوهش های دیگر تفاوت خواهد داشت.
فصل سوم
روش شناسی
۱-۳- مقدمه
در این فصل طرح پژوهش، جامعه ی آماری، حجم و روش نمونه گیری و ابزارهای پژوهش، روایی و پایایی ابزارها، روش گردآوری اطلاعات و روش تجزیه و تحلیل داده ها آورده شده است.
۲-۳- طرح پژوهش
پژوهش حاضر از نظر هدف در دسته پژوهش های کار بردی و از نظر روش در دسته پژوهش‏های مقطعی علی - مقایسه ای قرار می گیرد.
۳-۳- جامعه آماری
جامعه مورد نظر شامل کلیه معتادان به ماده مخدر تریاک و شیره هستند که در مراکز درمان سوء مصرف مواد (حکیم، تلاش، نسیم، میلاد، قائم، طلوع سبز، رویش و سینا) سمنان در بازه زمانی نیمه دوم و اول سال ۹۳-۱۳۹۲ خدمات درمان نگهدارنده دریافت می نمودند .
۴-۳- حجم نمونه و روش نمونه گیری
به منظور انتخاب آزمودنی ها، لیستی از معتادان مصرف کننده تریاک و شیره، که در مراکز درمانی پذیرفته و تحت درمان نگهدارنده با متادون و بوپرنورفین قرار گرفته بودند را تهیه نموده که پس از اتمام کار، معلوم گردید ۲۰۰ بیمار مصرف کننده تریاک و شیره در این مراکز در آن زمان خدمات درمانی دریافت می کردند. لذا برای انتخاب نمونه ای که شرایط ورود به پژوهش را دارا هستند، با تمامی این بیماران مصاحبه اولیه ای اجرا شد که از این تعداد ۱۵۶ نفر شرایط حضور در پژوهش را دارا بودند در قدم بعدی ۱۵۶ بیمار به دو گروه تقسیم شدند. ۹۵ نفردرگروه تحت درمان نگهدارنده متادون و ۶۱ نفر در گروه تحت درمان نگهدارنده بوپرنورفین قرار گرفتند. ملاک های ورود: تشخیص وابستگی به مواد که با ملاک های DSM- IVاعتیاد آن­ها محرز شده بود، داشتن تحصیلات حداقل ابتدایی، سن ۵۰ - ۱۸ سال، کسب بهره هوشی حداقل ۸۵ در خرده آزمون های کلامی وکسلر بزرگسالان (WAIS-R)، مرد بودن، ماده مخدر مصرفی (تریاک و شیره) قبل ازدرمان نگهدارنده، مصرف داروی متادون و بوپرنورفین و نداشتن بیماری های روان پزشکی خاص.
۵-۳- ابزارهای پژوهش
۱-۵-۳- پرسشنامه ویژگی های جمعیت شناختی
این پرسشنامه بوسیله ی پژوهشگران و به منظور تعیین مشخصات جمعیت شناختی آزمودنی ها مانند: سن، جنس، وضعیت تأهل، تحصیلات، سابقه مصرف مواد مخدر، نوع ماده مخدر مصرفی، مدت زمان مصرف و مقدار مواد مخدر، مقدار مصرف (دوز متادون و بوپرنورفین) تهیه گردید.
۲-۵-۳- آزمون حافظه وکسلر (فرم الف):
آزمون حافظه وکسلر در سال ۱۹۳۹ به وسیله بلویر تدوین شد و به عنوان یک مقیاس عینی برای ارزیابی حافظه به کار برده می شود با این آزمون به طور کلی می توان یادگیری و به خاطر آوری فوری، تمرکز و توجه، جهت یابی و بخاطرآوری طولانی مدت را به دست آورد. آزمون شامل ۷ خرده آزمون: اطلاعات شخصی و عمومی، جهت یابی، کنترل ذهنی، حافظه منطقی، تکرار ارقام، حافظه بینایی و یادگیری تداعی ها است. در این آزمون به هر جواب مثبت یک نمره تعلق می گیرد. توسط محمد تقی براهنی و همکاران ( ۱۳۷۸) در ایران هنجاریابی شده است (اشرفی، نقوی ساری گونی وستاری،۱۳۸۹). روایی سازه به روش همگرا بین تست حافظه وکسلر و آزمون هوش وکسلر قسمت حافظه ۷۶/۰=r و ضریب پایایی به روش بازآزمایی ۸۲/۰ گزارش شده است. در این پژوهش به صورت فردی از خرده آزمون حافظه منطقی برای سنجش حافظه کلامی و از خرده آزمون تکلیف توالی اعداد (اعداد رو به جلو و معکوس) برای سنجش حافظه کاری نمونه استفاده شده است.
۳-۵-۳- آزمون توجه (آزمون برو/ نرو):
این آزمون یکی از ابزارهای رایانه ای معتبر در بررسی مهار است که به دو مرحله برو و نرو تقسیم می شود. در مرحله برو، محرکی (تصویر دایره ای ساده) به فرد نشان داده می شود که در این حالت فرد با کلیک کردن باید به محرک پاسخ دهد. در مرحله نرو، محرکی (دایره های طرح دار) نمایش داده می شود که در این حالت فرد نباید به محرک پاسخ دهد. شاخص مورد ارزیابی در این تست شامل میانگین زمان پاسخ های صحیح هم خوان محرک (سرعت) در هر دو مرحله برو و نرو می باشد. از آن جایی که آزمون­ برو/ نرو به فرهنگ وابسته نیست و مبنای عصب­ شناختی دارند، ذکر روایی و پایایی مقاله­ های خا رجی در این مورد قابل استناد است (اختیاری و بهزادی، ۱۳۸۶؛ به نقل از نجاتی، ۱۳۹۲). آزمون بازآزمون برو/ نرو پایایی آن را مناسب و بالای ۸۰۰/ نشان داده است (هوپکو و میهل، ۲۰۰۶؛ به نقل از نجاتی، ۱۳۹۲). از این نرم افزار برای سنجش توجه و هوشیاری (زمان پاسخ های صحیح) افراد نمونه به صورت فردی استفاده شده است.
۴-۵-۳- آزمون یادداری – دیداری بنتون:
آزمون یادداری دیداری بنتون از دسته آزمون های معتبر است که به منظور سنجش حافظه بصری، توانایی پاسخ دیداری حرکتی، درک دیداری- فضایی، مفهوم سازی بینایی و کلامی و حافظه فوری استفاده می شود. این آزمون توسط بنتون در سال ۱۹۷۴ ساخته شده است و شامل ده کارت است که هر کارت دارای ۱ تا ۳ شکل هندسی است. به صورت قلم و کاغذی و به چهار روش (ABCD) اجرا می شود. تعداد شکل هایی که آزمودنی به درستی ترسیم کرده و نیز تعداد اشتباهات محاسبه می­ شود. به هر تصویر در صورت درست بودن یک نمره تعلق می­گیرد. ضریب همبستگی بین آزمون بنتون و با آزمون­های استاندارد هوش تقریباً ۷۰/۰ بوده است. بریت ۱۹۷۱ (نقل از بنتون، ۱۹۷۴) آزمون یادداری – دیداری را با تعداد آزمون های فرعی وکسلر و آزمون جفت کردن تصاویر در یک گروه از بیماران مظنون به آسیب های مغزی مورد بررسی قرار داد. ضرایب همبستگی بین ۴۶/۰ تا ۶۲/۰ بود. زووان و همکارانش ۱۹۶۷ همبستگی بین آزمون یادداری – دیداری را با نمره های وکسلر ۶۱/۰ =r به دست آورد. میانگین همبستگی با آزمون های فرعی وکسلر ۶۰/۰ بود. پایایی نمره گذاران ۵/۰(بنتون،۱۹۷۴). پایایی بازآزمایی روش اجرایی A در حدود ۸۵/۰ به دست آمده است.
۵-۵-۳- آزمون هوش کلامی وکسلر بزرگسالان:
این آزمون شامل ۶ خرده آزمون، اطلاعات، ۲۹ ماده جهت اندازه گیری دامنه دانش و اطلاعات عمومی آزمودنی، فراخنای ارقام ۳ تا ۹ تایی جهت اندازه گیری حافظه شنیداری کوتاه مدت، واژگان ۳۵ کلمه، حساب ۱۴ مسأله جهت آزمون استدلال و استعداد ریاضی، درک مطلب ۱۶ ماده جهت اندازه گیری سطح درک و بینش آزمودنی و شباهت ها ۱۴ سؤال برای اندازه گیری درک روابط و تفکر انتزاعی (پاشا شریفی، ۱۳۸۲) در بررسی اعتبار و پایایی این مقیاس توسط عابدی و همکاران (۱۳۷۴) ضریب پایایی باز آزمایی خرده آزمون ها بین ۵۸/۰ تا ۸۷/۰ و ضریب پایایی هوشبهرها بین ۷۶/۰ تا ۹۴/۰ به دست آمد و برای محاسبه پایایی، همبستگی این آزمون با تست ریون مورد بررسی قرار گرفت میزان آن ۷۵/۰r = به دست آمد. از این آزمون برای سنجش هوش کلامی افراد نمونه استفاده شده است.
۶-۵-۳- چک لیست استاندارد شده مصاحبه روان پزشکی بر اساس:DSM-IV
چک لیست استاندارد شده مصاحبه روان پزشکی دارای ۱۴۹ علائم اختلال روانی شامل علائم تشخیصی اختلالات خلقی، اضطرابی، سایکوتیک، سایکو سوماتیک، صرع، افکار خودکشی، عقب ماندگی و اختلالات ارگانیکی مغز می­باشد. این پرسش­ها به صورت بلی و خیر پاسخ داده می شوند. نخست درباره علائم هر بخش، طول مدت و شدت اختلال نیز پرسیده می شود. درجه بندی شدت علائم برپایه یک مقیاس سه درجه ای خفیف، متوسط، شدید است. ضریب پایایی این آزمون در سال ۱۳۷۸ در ایران ۸۷% تعیین شد. از این پرسشنامه برای سنجش اختلالات محور یک DSM- IV استفاده شده است.
۶-۳- روش اجرا و گرد آوری داده ها:

تاکنون تمرکز بیشتر بر ارزش ها، شناخت ها و عواطف بوده است زیرا در ادبیات نظری تعریف بیشتری در مورد این مؤلفه ها وجود دارد.
۴- خودتنظیمی رهبر^[۱۰۷]
در رهبری اصیل خودتنظیمی این گونه تعریف می شود: خودتنظیمی فرآیندی است که از طریق آن رهبران اصیل ارزش های خود را با اهداف و عملکردهایشان تنظیم می کنند. به طور دقیق تر، در فرایند خود تنظیمی، رهبران خودهای اصیل خود را به زیردستان خود منتقل می کنند. در رهبری اصیل توفیق به این فرایند ملزم به داشتن شرایط زیراست (استاجکویک و لوتانز^[۱۰۸] ،۱۹۹۸، به نقل از آوولیو و همکاران، ۲۰۰۵).

1. 1. تنظیم استانداردهای درونی/ از درون هدایت شده (که به صورت فرموله شده و تدوین شده (درون فرد) وجود دارند یا به وجود می آیند).

1. 1. ارزیابی اختلاف بین استانداردها و نتایج واقعی یا مورد انتظار.

1. 1. 1. مشخص کردن فعالیت های برنامه ریزی شده و مورد نظر برای بر طرف کردن اختلاف ها.

   

برای محقق شدن خود تنظیمی دو شرط بیان شده است (دسی و رایان، ۲۰۰۰، به نقل از آوولیو و همکاران، ۲۰۰۵ ).

1. 1. اصالت^[۱۰۹] در رهبری زمانی محقق می شودکه فرآیندهای تنظیمی از درون هدایت شوند نه از طریق استانداردها و فرآیندهای بیرونی.

1. 1. اصالت رهبری شامل فرایند غیرمتعصبانه^[۱۱۰] و متعادل^[۱۱۱] ، اصالت و وضوح (صراحت) ارتباطی^[۱۱۲] و رفتارهای اصیل است.

۵- رفتارها/ فرآیندهای رهبر
منظور رفتارها و فرآیندهایی از طریق آن ها رهبر بر پیروان خود تأثیر می گذارد. به عبارت دیگر، رفتارهایی است که رهبر را به عنوان الگو برای زیردستان معرفی می کند. رفتارهای زیر به عنوان رفتارهای اصیل برای رهبری پیشنهاد شده است: فرآیندهای شناسایی اجتماعی و فردی رهبر که به وسیله آن زیردستان با رهبران اصیل و ارزش های آن ها آشنا می شوند (گاردنر و همکاران، ۲۰۰۴؛ آوولیو و همکاران، ۲۰۰۴؛ گاردنر، ۲۰۰۵و ایلیز و همکاران، ۲۰۰۵؛ به نقل از آوولیو و گاردنر، ۲۰۰۵)، مدل سازی مثبت (شامل فرایند خودآگاهی و خودتنظیمی، حالت های مثبت روانشناسی و یا دیدگاه مثبت اخلاقی است) که مکانیزمی اساسی است که به وسیله آن رهبران اصیل زیردستان خود را تحت تأثیر قرارمی دهند و آن هارا رشد می دهند، افکار عاطفی و تعاملات مثبت اجتماعی که رهبران اصیل بین خود و زیردستان ایجاد می کنند.
آوولیو و گاردنر معتقد هستند که اگراین عوامل وجود نداشته باشند تنها چیزی که باقی می ماند نقش های اصیل و زیردستان است نه خود واقعی آن ها.
در نهایت، تمام این پنج فرایند، رهبری را به رهبری اصیل تبدیل می کند. اما تفاوتی که این نظریه با نظریه های پیشین خود دارد توجه به پیروان رهبر و بافت و شرایط محیطی است.
درادامه به این مباحث می پردازیم:

• • خودآگاهی و خودتنظیمی پیروان

ارزش ها، هویت و عواطف خود را می شناسند و رفتارشان را تنظیم می کنندو به اهدافی توفیق می یابند که مدنظر و موافق با اهداف رهبران ایشان است. از این رو انتظار می رود که پیروان عقاید و باورهای مورد حمایت رهبررا درونی کنند. این نظریه مطرح می کند که خود واقعی و ممکن پیروان در این صورت رشد و بهبود می یابد (آوولیو و گاردنر، ۲۰۰۵).

• • بافت سازمانی

ازآن جایی که تمام تعاملات رهبری در بافتی پویا و نوظهور رخ می دهد^[۱۱۳]، مهم است که پژوهشگران بافت را در پیش بینی های اثربخشی و توسعه رهبری، در نظر بگیرند (آوولیو، ۲۰۰۵؛ دی^[۱۱۴]، ۲۰۰۰؛ هاوس و آدیتا^[۱۱۵]؛ ۱۹۹۷؛ لاندن^[۱۱۶]، ۲۰۰۲؛ به نقل از آوولیو و گاردنر،۲۰۰۵). با در نظر گرفتن بافت سازمانی به عنوان نقش تعدیل گر در ارتباط عملکرد و رهبری اصیل (گاردنر و همکاران، ۲۰۰۵؛ لوتانز و آوولیو، ۲۰۰۳؛ به نقل از آوولیو و گاردنر، ۲۰۰۵)، این فرصت فراهم می شود تا رهبری اصیل دربافت پایدار و منسجم شود (بافت از دیدگاه آوولیو و گاردنر (محیط و شرایط) متنوع است که حاصل ناآرامی، عدم اطمینان و چالش می باشد).
این شرایط می تواند رهبری اصیل خلق کند.
بافت چهار مؤلفه دارد: عدم اطمینان، فراگیری، اخلاق و پایه های مثبت. (به این معنا که در محیط اصیل، جو/ فرهنگی فراگیر در شرایطی بدون اطمینان وجود دارد که بر اصول اخلاقی و مثبت پایه گذاری می شود) (آوولیو و گاردنر، ۲۰۰۵). این شرایط مستقیما به خودآگاهی رهبر و زیردستان او بر می گردد.
برای رهبری اصیل و ایجاد اصالت، نیازمند محیطی هستیم که درآن دستیابی به اطلاعات، منابع و حمایت و فرصت برابر یادگیری برای همه فراهم باشد و رهبران و کارکنان را توانمندو توانا سازد تا کارهای خود را با اثربخشی بیشتری انجام دهند. برای این منظور، رهبراصیل باید جو سازمانی کاملی را بهبود و ارتقاء دهد که خود و زیردستان اوپیوسته رشد و تعالی یابند(گاردنر و همکاران، ۲۰۰۵؛ لوتانز و آوولیو، ۲۰۰۳؛ به نقل از آوولیووگاردنر، ۲۰۰۵). این بعد نیز به نوبه خود قطعا متأثر از بافت محیطی دیگری نسبت به آن است که برای ظهور بحث رهبراصیل وتوسعه رهبری اصیل قضیه­ای مقدم و اساسی فرض می شود (منظور شرایط جامعه و دنیا است که حاکم بر سازمان ها و انسان ها می باشد).

• • هدف نظریه رهبری اصیل: عملکردی پایدار و تمام عیار و فراتر از انتظارات

هدف نظریه رهبری اصیل دستیابی به عملکرد پایدار و تمام عیار وفراتراز انتظارات^[۱۱۷] و رشد عملکرد پایدار است. تعاریف مختلفی ازعملکرد پایدار و تمام عیار در حوزه رهبری اصیل شده است (به طور مثال واتسون، ۲۰۰۳؛ بیر،۲۰۰۱؛ وابرتس و داولینگ، ۲۰۰۲؛ به نقل از آوولیو و گاردنر، ۲۰۰۵). اما تعریف آوولیو و گاردنر (۲۰۰۵) جدیدترین و در برگیرنده تمام تعاریف است. بنا بر تعریف این دو محقق، عملکرد پایدار و تمام عیار شامل دانش ضمنی^[۱۱۸] و منابع غیرمحسوس غیرمالی^[۱۱۹] است. این موارد در برگیرنده سرمایه روانشناسی و اجتماعی و انسانی است و مشخص می کند چگونه سازمان به طور اصولی حرکت کند.
رشد عملکرد پایدار نیز رشدی حقیقی و منسجم و یکپارچه^[۱۲۰] است که با توجه به معیارهای متنوع عنوان شده که عناصراصلی عملکرد سازمانی هستند محقق می شود.
مفهوم دیگری که در این تعریف عنوان شده است عملکرد فراتر از انتظارات است. این عبارت از تحقیق مفهومی باس (۱۹۸۵) در مورد رهبری تحول گرا گرفته شده است. برای دستیابی به عملکردی فراتراز انتظارات باید عملکردی را هدف قرار داد که تمام عملکردهای مدل های پیش از خود را شامل شود و فراتر از آن ها برود.

• • اصل پایه ای در نظریه رهبری اصیل

بنا بر دیگاه آوولیو و گاردنر، نظریه رهبری اصیل بر پایه اصلی قرارگرفته است که ارتباط اصلی را در فرایند رهبری اصیل نشان می دهد. آوولیو و گاردنر معتقدند که فرایند توسعه فردی که مجموعه خودآگاهی و خودتنظیمی است، عامل اساسی برای رفتار فرد است. به عبارت دیگر، فرایند توسعه فردی رفتار انسان را شکل می دهد. از این رو، فرایند توسعه فردی یا همان خودآگاهی و خود تنظیمی به هر نحوی شکل بگیرد رفتار انسان نیز متعاقب آن بر همان اساس بروز می کند.

شکل ۲-۳: اصل پایه ای درنظریه رهبری اصیل

• بدست آوردن شناخت بیشتر از سرمایه اجتماعی و ابعاد آن از طریق پژوهش .

• دستیابی به نوعی رابطه میان ابعاد سرمایه اجتماعی با رفتار شهروندی سازمانی.

• • دستیابی به پاره ای راهکارهای لازم برای بهبود سطح ابعاد سرمایه اجتماعی.

• بررسی ارتباط میان سرمایه اجتماعی و ابعاد رفتار شهروندی سازمان

سوالات تحقیق
سوال اصلی
آیا ارتباط معنادار و مثبتی بین ابعادسرمایه اجتماعی و رفتار شهروندی سازمانی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان وجود دارد؟
سوالات فرعی:

• آیا ارتباط معنی دار و مثبتی بین بعد ساختاری سرمایه اجتماعی و رفتار شهروندی سازمانی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان وجود دارد؟

• آیا ارتباط معنی دار و مثبتی بین بعد شناختی سرمایه اجتماعی و رفتار شهروندی سازمانی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان وجود دارد؟

• آیا ارتباط معنی دار و مثبتی بین بعد ارتباطی سرمایه اجتماعی و رفتار شهروندی سازمانی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان وجود دارد؟

فرضیه ها
با توجه به موارد بیان شده مذکور، فرضیه اصلی تحقیق را می توان به صورت زیر نگارش کرد:
فرضیه اهم:

• ارتباط معنادار و مثبتی بین ابعاد سرمایه اجتماعی ورفتار شهروندی سازمانی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان وجود دارد.

فرضیه اخص:

• ارتباط معنی دار و مثبتی بین بعد ساختاری سرمایه اجتماعی و رفتار شهروندی سازمانی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان وجود دارد.

• ارتباط معنی دار و مثبتی بین بعد شناختی سرمایه اجتماعی و رفتار شهروندی سازمانی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان وجود دارد.

• ارتباط معنی دار و مثبتی بین بعد ارتباطی سرمایه اجتماعی و رفتار شهروندی سازمانی در بیمارستان شهید بهشتی کاشان وجود دارد.

روش تحقیق
نوع تحقیق بر اساس هدف کاربردی است و روش آن بر اساس نحوه گردآوری داده ها توصیفی و از نوع همبستگی است.
تعریف واژه‌ها و اصطلاحات کلیدی:
سرمایه اجتماعی
سرمایه اجتماعی، مجموعه هنجارهای موجود در سیستمهای اجتماعی است که موجب ارتقاء سطح همکاری اعضاء آن جامعه گردیده، و موجب پایین آمدن سطح هزینه های تبادلات و روابط می گردد. و یا به عبارتی دیگر این مفهوم به پیوندها و روابط میان اعضای شبکه به عنوان منبع با ارزش اشاره دارد، که با خلق هنجارها و اعتماد متقابل موجب تحقق اهداف اعضاء می شود ، ( ناهاپیت و قوشال^[۱] ، ۱۹۹۸).
بعد ساختاری سرمایه اجتماعی
این بعد در رابطه با ساختارها و فرایندهای مدیریتی نظیر پاسخگویی مدیران و رهبران بر عمکردشان ، شفافیت در تصمیم گیری، میزان تصمیم گیری و اقدام بر اساس کار گروهی است ، ( ناهاپیت و قوشال ، ۱۹۹۸).
بعد شناختی سرمایه اجتماعی
این بعد در رابطه با پدیده هایی نظیر ارزشها، نگرشها، تعهدات، مشارکت و اعتماد موجود در سیستم می باشد ، ، ( ناهاپیت و قوشال ، ۱۹۹۸).
بعد رابطه ای سرمایه اجتماعی
این بعد ماهیت روابط در یک سازمان را در بر می‌گیرد. همچنین بعد رابطه ای بر ماهیت و کیفیت این روابط متمرکر می‌گردد، ( ناهاپیت و قوشال ، ۱۹۹۸).
رفتار شهروندی سازمانی
رفتار های اختیاری کارکنان که جزء وظایف رسمی آنها نیست و مستقیماً توسط سیستم رسمی پاداش سازمان در نظر گرفته نمی شود ولی اثر بخشی کلی سازمان را افزایش می دهد.(Organ, 1988: 4)
وظیفه شناسی: به رفتارهای اختیاری گفته می شود که از حداقل الزامات نقش فراتر می رود
(Podsakoff et al., 2000:525).
نوع دوستی: کمک به دیگر اعضای سازمان در رابطه با مشکلات و وظایف
.(Podsakoff et al,2000:524)
جوانمردی و گذشت: نشان دادن تحمل و گذشت در شرایط غیر ایده ال سازمان بدون شکایت و غر غر کردن
(Podsakoff et al., 2000:526).
رفتار مدنی: تمایل به مشارکت و مسئولیت پذیری در زندگی سازمانی و نیز ارائه تصویری مناسب از سازمان می باشد
(Podsakoff et al., 2000:526).
پیشینه تحقیق
پیشینه پژوهش های انجام شده و نتایج مورد انتظار آن در مورد سرمایه اجتماعی در ایران

می روند و با شناسایی ریسکها و اتخاذ تصمیم هائی مبتنی بر واقعیت ها، مدیریت می شوند.
این سازمان ها، جهت ایجاد توازنی بهینه از کارایی و اثربخشی، شاخ ص های معناداری را برای عملکرد

فرآیندها و دستاوردهای مرتبط تعریف می کنند و با انداز ه گیری، تفسیر و تحلیل آنها فر صت های
نوآوری را شناسایی کرده و کارکنان خود را در بازنگر ی ، بهبود و بهینه سازی مستمر فرآیندهای
سازمان بطور فعال مشارکت می دهند.
۵- ارج گزاری بر سرمایه های انسانی
سازمان های متعالی ، مهارت ها و شایستگی های مورد نیاز برای دستیابی به ماموریت، چشم انداز و
اهداف استراتژیک خود را می شناسند و با ارج گذاری بر سرمایه های انسان ی ، فرهنگی را در سازمان
ایجاد می کنند که در آن مهارت ها، استعدادها و خلاقیت کارکنان توسعه یافته و توانمندی آنها برای
دستیابی متوازن به اهداف سازمانی و شخصی ارتقاء یابد.
این سازمان ها، توسعه سازمانی را از طریق ارز ش های مشت رک، پاسخگویی، اصول اخلاقی و فرهنگ
اعتماد و گشودگی پرورش می دهند، اهداف شخصی و تیمی را با اهداف استراتژیک سازمان همسو
می کنند، با مدیریت گوناگونی و برقراری توازن مسئولانه کا ر - زندگی، اطمینان می یابند که کارکنان
تمام توان شان را در یک محیط واقعی شراک ت به کا ر می گیرند تا در موفقیت مستمر خود و سازمان سهیم بوده و سفیر موفقی تهای سازمان باشند.
۶-گسترش مشارکت ها
سازمان های متعالی ، شرکا ی استراتژیک خود را ، شامل مشتریان، جامعه، تامین کنندگان کلیدی، نهادهای آموزشی و سازمانهای غیردولتی ، بر اساس نیازهای استراتژیک سازمان، قو ت ها و قابلیت های مکمل ،شناسائی کرده و جهت دستیابی به موفقیت پایدار و دوجانبه، روابط ی مبتنی بر گشودگی، احترام متقابل و اعتماد را جستجو، ایجاد و حفظ می کنند.
این سازمانها ، دریافته اند که موفقیت به شراکت های اثربخش وابسته است و با ایجاد شبکه های
گسترده ای از شرکا، امکا ن شناسایی فرصت های بالقوه شراکت را فراهم ساخته ، قابلیت ها و توانایی
سازمان را در خلق ارزش برای ذ ی نفعان، تقویت می کنند و برای دستیابی به اهداف مشترک و منافع
متقابل، با به اشتراک گذاشتن تخصص، منابع و دانش، از یکدیگر حمایت می کنند.
۷-مسئولیت پذیری اجتماعی
سازمان های متعالی ، به حفظ ارز ش های اخلاقی و رعایت قوانین و مقررات پا یبندند و از رفتار سازمانی
مبتنی بر بالاترین استاندار د های اخلاق ی و درس ت کاری کارکنان اط م ینان داشته، از ایمنی وسلامتدرمحیط کار اطمینان می یابند و در قبال ذی نفعان و گستره جامعه، شفا ف ، پاسخگو و مسئولیت پذیرهستند.
این سازمانها ، فراتر از الزامات قانونی حرک ت کرده، در امو ر اجتماعی و فعالیت های خیرخواهانه و
خداپسندانه برای کمک به مستمندان و نیاز م ندان جامعه حضور فعال داشته، در بکارگیری منابع، به
منافع نسل های آینده م ی اندیشند و پیامدهای حاصل از عملیا ت و چرخه عمر محصول و خدمات خود را بر سلامت، ایمنی و محیط زیست در نظر می گیرند و در برخورد با تعارضات، به پایداری اقتصادی،
اجتماعی و زیست محیطی توجه دارند.
۸- یادگیری، خلاقیت و نوآوری
سازمان های متعالی ، از طریق نوآوری مستمر و نظا م مند و با هدایت خلاقیت ذ ی نفعان خود، ارز ش
می آفرینند و عملکرد خود را بهبود می بخشند.
این سازمانها ، اهداف و استراتژی روشنی را برای نوآوری ت عیین کرده و با به کارگیری رویکردها و
ایجاد شبکه هائی برا ی تعامل فعال کارکنان، شرکا، مشتریان و جامعه ، و فرهنگ کارآفرینی ، فرصت های خلق ایده ها و نوآوری را در درون و بیرون شناسایی می کنند، و به منظور یافتن راه های جدید خلق ارزش برای مشتریان، شیوه های نوین انجام کار ، ایجاد شراک ت ها ی جدید ، استفاده بهینه از منابع و شایستگی ها، نوآوری را در همه ابعاد سازمان مدیریت می کنند. (الگوی تعالی سازمانی ، ویرایش۹۰)

۲-۲-۱۳ . پژوهش ها و مطالعات انجام گرفته مرتبط با تحقیق

۲-۲-۱۳-۱ پیشینه داخلی
نیکخواه، مجتبی(۱۳۹۲)،” بررسی و ارزیابی عملکرد فرایند های کلیدی شرکت مدیریت تولید برق نکا براساس مدل( EFQM) معیار فرآیندها در بخش توانمند ساز و ارائه راهکارهای مناسب” هدف اصلی مقاله حاضر، بررسی و ارزیابی عملکرد فرآیندهای کلیدی شرکت مدیریت تولید برق نکا براساس مدل تعالی سازمانی EFQM می باشد. برای این هدف لازم است تا فرآیندهای کلیدی شرکت براساس مدل EFQM معیار فرایند ها در بخش توانمند ساز مورد بررسی قرار گرفته ابزار جمع آوری پرسش نامه بوده و روش تجزیه و تحلیل استنباطی داده ها ( آزمون فرضیه مطابق توزیع نمونه گیری میانگین جامعه t استیودنت) می باشد در نهایت راهکارهای مناسبی در جهت بهبود وضع موجود فرایند (انجام اقدامات بهبود) ها به منظور دستیابی به جایزه کیفیت ملی ارائه می گردد.
اقبال و همکاران(۱۳۹۲)،” حوزه های بهبود بر اساس مدل تعالی در بیمارستان امام موسی کاظم (ع)” در بخش بهداشت ودرمان نیز همانند دیگر بخش ها خود ارزیابی امری اجتناب ناپذیر می باشد. محدودیت منابع این بخش، ضرورت پایش عملکرد، حیاتی بودن خدمات و مراقبت های ارائه شده توسط بخش، اهمیت رعایت کیفیت درارائه خدمات و … شواهدی دال بر ضرورت خود ارزیابی دقیق و صحیح عملکرد این بخش می باشند. ازاین رو هدف از پژوهش حاضر بررسی حوزه های بهبود از طریق خود ارزیابی بر اساس مدل تعالیEuropeanFoundation for Quality Management Excellence Model در بیمارستان امام موسی کاظم (ع) بود. پژوهش حاضرکاربردی از دسته مطالعات توصیفی- مقطعی بود. جامعه آماری شامل ۱۵ نفر از کارشناسان و مدیران ارشد بیمارستان امام موسی کاظم (ع) در سال ۱۳۸۹ بودو به صورت سرشماری انتخاب شدند. ابزار گرد آوری داده ها پرسشنامه استاندارد EFQM بود که مورد تعدیل قرار گرفت و روایی آن با کمک اساتید و کارشناسان مورد تایید قرار گرفت و پایایی آن با بهره گرفتن از ضریب Cronbach Alpha 97 درصدتعیین شد. تجزیه و تحلیل اطلاعات در نه حوزه بر اساس نرم افزار SPSS انجام شد. یافته های پژوهش نشان داد که بیمارستان امام موسی کاظم (ع) در این ارزیابی ۵۹۹ امتیاز به خود اختصاص داد که حوزه توانمند ساز ها ۳۰۰ و حوزه نتایج ۲۹۹ امتیاز کسب نمودند .همچنین درصد امتیاز هر کدام از عوامل نه گانه به قرار زیر می باشد : رهبری۶۰ درصد ، خط مشی و استراتژی ۵۸ درصد ، کارکنان ۶۸ درصد ، منابع و شرکاء ۶۰ درصد، فرایند ها ۵۶ درصد، نتایج مشتری ۵۸ درصد ، نتایج کارکنان ۶۰ درصد، نتایج جامعه ۶۳ درصدو نتایج کلیدی عملکرد۶۱ درصد.نتیجه خودارزیابی بر اساس مدل تعالی EFQM این است که منجر به تهیه یک سیستم اطلاعاتی از نقاط قوت و ضعف در ۹حوزه و تعیین امتیاز در بیمارستان امام موسی کاظم (ع) شد که بر این اساس و با بهره گرفتن از منطق رادار نقاط ضعف به عنوان حوزه های بهبود مورد مداخله قرار گرفت و پروژه های بهبود تعیین شد .
شیرزاد کبریا و همکاران(۱۳۹۱)،” ارزیابی عملکرد اداره کل آموزش و پرورش شهرستانهای استان تهرانبراساس مدل” (EFQM) موضوع پژوهش حاضربه بررسی ارزیابی عملکرد اداره کل آموزش و پرورش شهرستان های استان تهران بر اساس مدل EFQM  در سال تحصیلی : ۹۱-۱۳۹۰ می‌پردازد.روش انجام پژوهش به صورت میدانی وابزار گردآوری اطلاعات، پرسشنامه استاندارد منتشر شده توسط سازمان گسترش و نوسازی صنایع ایران می‌باشد. جامعه آماری این تحقیق: معاونین،رؤسای ادارات، رئیس گروه ها وکارشناسان مسئول ستادی این اداره کل آموزشی و پرورشی بوده که تعداد آنها جمعا  ۱۰۵ نفر می باشد وبعلت محدود بودن آمار جامعه، جامعه به عنوان نمونه در نظر گرفته شده است. تکنیک آماری مورد استفاده در این تحقیق، آمار توصیفی  می‌باشد. در این پژوهش به ۹ بُعد از معیارهای مدل تعالی سازمانی کیفیت اروپا و ۸ بُعد از ابعاد مدیریت کیفیت فراگیرشامل: نتیجه گرائی، مشتری مداری ،رهبری و ثبات در مقاصد،مدیریت بر اساس فرایندها و واقعیات ، مشارکت و توسعه منابع انسانی ، یادگیری و نوع آوری و بهبود مداوم ، شراکتها، مسئولیتهای اجتماعی در اداره کل آموزش و پرورش شهرستانهای استان تهران پرداخته شده که با توجه به نتایج به دست آمده ،بیشترین و کمترین میزان عملکرد (امتیاز کسب شده) توسط سازمان به ترتیب در معیارهای: نتایج جامعه ۹۴% و نتایج مشتریان ۲۷% بوده است. با وجود این که کمترین درصد عملکرد در حوزه نتایج و آن هم مربوط به معیار نتایج مشتریان بوده ،میزان امتیاز کسب شده و نهایتاٌ درصد عملکرد در این حوزه (۴۸٫۱۸%  =  نتایج ) کمتر از حوزه توانمند سازها (۶۷٫۵%  =توانمند سازها ) می باشدو همچنین درصد عملکرد این سازمان ( اداره کل ) با دارا بودن ۵۷۸٫۵۳ امتیاز از ۱۰۰۰ امتیاز این مدل ،۵۷٫۸۵% می باشد.
امین و اصغری( ۱۳۹۰)،” ارزیابی عملکرد کیفیتی شرکتهای قطعه ساز ایران خودرو بر اساس مدل EFQM با بهره گرفتن از تکنیک تحلیل سلسله مراتبی” تغییرات پویا در اقتصادجهانی ، تلاش های انجام شده توسط سازمان جهانی WTO در راستای جهانی کردن اقتصاد ، شکل گیری تفکر دهکده جهانی و افزایش رقابت ، کشورهای مختلف اعم از توسعه یافته و یا در حال توسعه را به این باور رسانده است که برای حضور و بقا در بازارهای منطقه ای ، جهانی و حتی داخلی باید توان و قابلیت رقابت پذیری صنایع و سازمان های خود را افزایش دهند . در این میان رضایت مشتری از کیفیت تولیدات وخدمات تنها راه بقاء دربازار رقابت پویا است . صنعت خودرو نیز از این قائده مستثنی نیست . تولید کنندگان خودرو درکشور ما ب ا چالش های فراوانی روبه رو هستند . و رضایت مشتری وکیفیت تولیدات همواره چالشی بزرگ برای آنها به حساب می آید .اما عملکرد کیفیتی این شرکت ها، اغلب وابسته به عملکرد کیفیتی شرکتهای تامین کننده قطعات مورد نیاز آنها می باشد . ارزیابی عملکرد کیفیتی شرکتهای خودرو سا ز و رتبه بندی آنان براساس عملکرد کیفی کمک خواهد نمود که محصول نهایی نیز از کیفیت مطلوب برخوردار باشد . اغلب شرکتهای ایرانی از استانداردهای کیفی ISO برای بیان کیفیت عملکرد خود استفاده می کنند . که به دلیل شباهت و نزدیکی بسیار این استانداردهای با مدل تعالی سازم انی EFQM در این مقاله جایگاه ۱۰ شرکت عمده تولید کننده قطعه که بیشترین مراوده قطعه با ایران خودرو را دارا هستند مورد سنجش و بررسی قرار گرفته است . و از تکنیکهای ریاضی همچون مدل تحلیل سلسله مراتبی (AHP) که از روش های MADM است برای رتبه بندی و اولویت بندی این شرکتها استفاده شده است.
اعتمادی (۱۳۸۱)، در پژوهشی با عنوان خود ارزیابی بر اساس مدل EFQM فرصتها و تهدیدات ناشی از بکارگیری مدل EFQM در سازمانهای ایرانی را مورد بررسی قرار داده و نتیجه گیری کرده است که استفاده از روش های نوین خود ارزیابی و بهره گیری از مدلهای تعالی نظیر که استفاده از روش های نوین خود ارزیابی و بهره گیری از مدلهای تعالی نظیرEFQM و غیره در سازمانهای ایرانی، جهت تحول و خروج سازمانها از وضعیت رخوت و سستی سازمانی، نقش انکار ناپذیر دارد.
رازانی (۱۳۸۱)، در پژوهش خود سه مدل EFQM، الگوی دمینگ و مالکوم بالدریج را مورد بررسی قرار داده است و نتیجه گرفته است که مدل EFQM نسبت به دو مدل دیگر از جامعیت بیشتری برخوردار است.
۲-۲-۱۳-۱ پیشینه خارجی
مارتا و ام جز (۲۰۱۳) در تحقیقی تحت عنوان بررسی تاثیر کیفیت اطلاعات بر کیفیت تعالی سازمانی به این نتیجه رسیدند برای پیاده‌سازی مدل تعالی باید اطلاعات موثر فراهم شود تا به سازمان در دستیابی به نتایج بهتر و افزایش رقابت در سازمان کمک کند.
فتمن^[۲۵] (۲۰۱۱) در مطالعات خود با عنوان ((بررسی ارتباط بین فضای سازمانی و بهره‌وری با بهره گرفتن از روش آماری رگرسیون دریافت فضاهای سازمانی (اصول انسانی حاکم در سازمان) که در آن‌ها تصمیم‌گیری متمرکز است و رفتار کارکنان، تحت نظارت قوانین و رویه‌های زیادی قرار دارد، بهره‌وری، رضایت شغلی و خلاقیت کاهش یافته و نگرش منفی درباره گروه کاری افزایش می‌یابد.
نابیتزک^[۲۶] سال (۲۰۱۱)، میلادی در یک مطالعه موردی در بیمارستان Jellinek در آلمان نتایج ارزیابی را بدین شرح بیان نمود : رهبری ۳۴درصد، خط مشی و استراتژی۵۲درصد،کارکنان ۵۸درصد، منابع و شرکاء ۵۱درصد، فرایندها ۵۶درصد، تایج مشتری ۴۱درصد، نتایج کارکنان ۴۴درصد، تایج جامعه۵۵درصد و نتایج کلیدی عملکرد ۳۳درصد
مولر و سانتاگ^[۲۷](۲۰۰۹) در مطالعه ای به ارزیابی۱۷ سازمان خدمات بهداشتی براساس مدل تعالی در امریکا پرداختند و در نهایت میانگین نتایج ارزیابی را بدین شرح بیان نمودند: رهبری ۵۸ درصد، خط مشی و استراتژی ۴۵ درصد،کارکنان ۴۰درصد، منابع و شرکاء ۶۹ درصد، فرایندها ۴۴ درصد، نتایج مشتری ۵۵ درصد، نتایج کارکنان ۴۶ درصد، نتایج جامعه ۶۳ درصد و نتایج کلیدی عملکرد ۳۵ درصد

عوامل چندی ممکن است دامنه فعالیت یک شرکت را به صحنه بین المللی گسترش دهند(زیکلگی، ۱۳۸۷). حمله رقبای خارجی به بازار داخلی و محلی یک شرکت با ارائه محصولات یا قیمتهای بهتر یکی از این عوامل است. شرکت ممکن است با هدف درگیر کردن منابع و امکانات رقبا در بازارهای خود آنها، دست به حمله متقابل بزند. یا اینکه شرکت به این نتیجه برسد که فعالیت در بازار خارجی سودآورتر از بازار داخلی است. بازار داخلی شرکت ممکن است در حال انقباض باشد یا شرکت برای تولید بیشتر و استفاده از صرفه‌جوییهای ناشی از مقیاس تولید، صلاح را در این بداند که وارد بازارهای جدیدی شود. ممکن است هدف شرکت از ورود به بازارهای خارجی، قطع وابستگی به یک بازار و رهایی از مخاطرات اینگونه وابستگیها باشد. عامل دیگر اینکه مشتریان شرکت در سطح جهان گسترش یابند و همین ایجاب کند خدمترسانی شرکت نیز بین المللی شود. تولید انبوه و موجودی جنسی بیش از حد، عامل دیگری است که شرکتها را وادار به ورود به بازارهای جدید برای محصولات خود میکند.

یک جنبه مهم بازاریابی بین المللی، ارزیابی فرصتهای بازار است. چنانچه شرکتی تصمیم بگیرد بازارهای خارجی را توسعه دهد، بایستی بازارهای ممکن را به طور منظم ارزیابی کند تا بتواند کشور یا گروهی از کشورها را که بیشترین فرصتها را در اختیار شرکت قرار می دهند، تعیین کند( کاتلر و آرمسترانگ، ۱۳۷۹).
ارزیابی فرصتهای بازاریابی بین المللی معمولاً با جمعآوری اطلاعات مرتبط برای هر کشور آغاز میشود. سپس کشورهایی که مطلوبیت کمتری دارند، حذف میشوند. جدول شماره ۲-۱ الگویی را برای انتخاب کشورها ارائه میدهد (www.intracen.org) این الگو که چهار مرحله حذفی را برای انتخاب شامل می‌شود که به شرکت کمک میکند با بهره گرفتن از اطلاعات منتشر شده روی کشورهایی با بیشترین فرصت تمرکز نماید.
جدول شماره ۲-۱: الگویی برای بررسی و انتخاب بازارهای خارجی

اولین مرحله فرایند، تمایز کشورهای مطلوب و نامطلوب (دارای فرصت کم یا ریسک زیاد) براساس متغیرهای کلان اقتصادی(مثل تولید ناخالص ملی)، اجتماعی، جغرافیایی و سیاسی است. در مرحله دوم، متغیرهایی که مؤید اندازه بالقوه بازار یا شرایط پذیرش کالای مورد نظر یا کالاهای مشابهاند، بررسی می‌شوند. در این مرحله، گاه از متغیرهای مشابه یا نزدیک به هم مورد استفاده می‌شود. در مرحله سوم، متغیرهای خرد از قبیل رقبا، سهولت ورود به بازار، و هزینه ورود بررسی گردیده، حجم فروش و سود بالقوه محاسبه می شود. در این مرحله، تعداد کشورهای قابل بررسی، تا حدودی کمتر از مراحل قبل است. لذا اطلاعات جمعآوری شده باید به روز و با جزئیات بیشتر همراه باشد. بررسیها در این مرحله، بر سودآوری نهایی تمرکز دارد. مرحله چهارم شامل ارزیابی و اولویتبندی کشورهای بالقوه است. در این مرحله، اولویتبندی براساس هدفها، منابع و راهبرد سازمان صورت میپذیرد( کاتلر و آرمسترانگ، ۱۳۷۹).
از دیدگاه هانو سریستو و جان دار لیگ^[۱۱] آنهایی در بازارهای خارجی موفق هستند که ۱۰ نکته کلیدی را در جهت بهبود و اجرای فعالیتهای بازاریابی خارجی خود رعایت میکنند. این نکات کلیدی موفقیت در بازارهای خارجی، چارچوبی منظم و پارادایمی را برای راهنمایی تجارت خارجی و شرکتهای صادر کننده ارائه میدهند(Darling & Seristo, 2004).

1. 1. تحلیل فرصتهای بازار، ۲. ارزیابی پتانسیل محصول، ۳. تعیین شیوه ورود به بازار، ۴. ایجاد تعهد شرکت، ۵. تخصیص منابع ضروری، ۶. تعیین موضوعات تکنیکی، ۷. توسعه برنامه بازاریابی راهبردی، ۸. سازماندهی تیم عملیاتی، ۹. اجرای راهبردی بازاریابی، ۱۰. ارزیابی و کنترل.

چهار عامل اساسی در اتخاذ تصمیمات سرمایهگذاری جهانی دخالت دارد: اندازه و رشد بازار، شرایط سیاسی، رقابت و شباهت بازار( کاتلر و آرمسترانگ، ۱۳۷۹).
۲-۵-۱- فعالیتهای بازاریابی برای ورود به بازارهای جدید
فعالیتهای بازاریابی برای ورود به بازار جدید، شامل تحقیق بازاریابی، توسعه یا اصلاح کالا، توزیع و عملیات ترفیع فروش است. هر یک از این فعالیتها متأثر از سطح اقتصادی فعالیتها و حداقل تلاش بازاریابی است. شرکت قبل از ورود به بازار جدید، باید سرمایهگذاری لازم را برای شناخت مصرف کنندگان و کسب اطلاعاتی درباره بازار انجام دهد. اصلاح و تغییر محصول متناسب یا سلیقههای مصرفکنندگان نیز نیازمند سرمایهگذاری سنگین است. اگر حجم فروش چشمگیر باشد، صرف این هزینه ها برای چند کشور توجیه اقتصادی خواهد یافت. بنابراین در صورت تشابه بازار در چندین کشور، انجام اصلاح یا تغییر از لحاظ هزینه توجیهپذیر میشود. در زمینه حمل و نقل نیز مقدار کالای قابل صدور، تعیین کننده بهای تمام شده حمل یک واحد کالاست. با عنایت به هزینه ثابت حجم کانتینرها، فعالیتهای تنظیم اسناد بیمه و بانکی، برای صدور محمولههای کم، صرفه اقتصادی ندارد. فعالیتهای ترفیع فروش مثل تبلیغات و آگهیها که از امور مخاطرهآمیز به شمار میروند، به شدت تحت تأثیر گروهبندی کشورها هستند. مثلاً، مصرف کنندگان سوئیسی نیز میتوانند آگهیهای تجاری تلویزیونی یا رادیویی را که در آلمان پخش میشوند، دریافت کنند. به بیان دیگر، تبلیغات برای ورود به یک کشور هزینه های سربار ثابتی دارد و در صورت تصمیم گیری به فعالیت در یک گروه از کشورها، این هزینه ها سرشکن خواهد شد. همین طور هزینه های کادر فروش و کادر اداری، برای حجم فروش معینی ثابت است و شرکت با افزایش مستمر و فعالیت تجاری در چند کشور می‌تواند، این هزینه ها را کاهش دهد (www.intracen.org).
۲-۵-۲- نحوه ورود به بازارهای خارجی
یک شرکت پس از اینکه درباره فروش در یک کشور خارجی تصمیم گرفت، نوبت به انتخاب بهترین روش برای ورود به آن کشور میرسد. تصمیمات اولیه در مورد نحوه ورود به یک بازار، تصمیمات راهبردی تلقی میشود. این تصمیمات با عنایت به جو کشور، توانایی های سازمان و موقعیت رقابتی صنعت اتخاذ میشوند. نحوه ورود نه فقط با ملاحظه مرزهای قانونی کشور، بلکه با درک نقاط ضعف و قوت شرکت و شناخت قابلیت‌های آن صورت میگیرد. هر یک از روش های ورود، ویژگیهای خاص خود را دارد، لذا با توجه به دو عامل کلی فوق، روشی انتخاب میشود که بتواند، موفقیت رقابتی شرکت را تقویت کند. روش اتخاذ شده میتواند خود عاملی به عنوان مزیت رقابتی پایدار تلقی شود (www.intracen.org). نمودار ۱، راهبردهای ورود به بازارهای خارجی را نشان میدهد. هر خط مشی جدید، مستلزم تعهد و مخاطره بیشتری است، اما از کنترل و سودآوری بالقوه بیشتری نیز برخوردار است(Dubey, 2002).
نمودار ۲-۱: خط مشیهای ورود به بازار خارجی
۲-۵-۳- برنامه بازاریابی بین المللی
برخی از شرکتها در بازار جهانی از ترکیب عناصر بازاریابی (محصول، تبلیغات، قیمت، کانالهای توزیع) استاندارد استفاده میکنند و هزینه های خود را به حداقل میرسانند، زیرا در ارکان عناصر بازاریابی، تغییرات عمدهای داده نمیشود. اما در شیوه ترکیب عناصر بازاریابی تعدیل شده، یک تولید کننده، ارکان ترکیب عناصر بازاریابی خود را مطابق ویژگیهای هر یک از بازارهای هدف خود تغییر میدهد. البته در این روش، تولید کننده هزینه های بیشتری را تحمل میکند، اما امیدوار است به سهم بازار و تعداد بازار بیشتری دست یابد(Dubey, 2002). به طور خلاصه، سؤال اصلی در بازاریابی این است که تولیدات متفاوت، قیمت، ترفیع و عناصر توزیع باید استاندارد شوند یا با شرایط بازار محلی، وارد شوند. (Balabanis et al., 2004). شرکتها فعالیتهای بازاریابی بین المللی خود را به سه شیوه متفاوت اداره میکنند. بیشتر شرکت‌ها بدواً یک دایره صادراتی را سازماندهی میکنند. در مرحله بعد یک بخش بین المللی به وجود می‌آورند و سرانجام این بخش را به یک سازمان بین المللی تبدیل میکنند(Dubey, 2002).